號: 003187229/202308-00003 信息分類(lèi): 視頻解讀
發(fā)布機構: 宿州市醫保局
成文日期: 2023-08-03 發(fā)布日期: 2023-08-03 08:05
文  號: 性: 有效
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名  稱(chēng): 【視頻直播解讀】醫保便民惠民舉措解讀
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【視頻直播解讀】醫保便民惠民舉措解讀

來(lái)源:宿州市政府 瀏覽量: 發(fā)表時(shí)間:2023-08-03 08:05 編輯:信息公開(kāi)

 

8月2日19:00,由宿州市人民政府辦公室主辦、宿州市醫療保障局承辦、宿州市互聯(lián)網(wǎng)宣傳管理服務(wù)中心支持的“宿政速說(shuō)·局長(cháng)給你講政策”醫保便民惠民措施直播解讀活動(dòng)開(kāi)播。宿州市醫療保障局黨組成員、副局長(cháng)趙德寬,以主播身份走進(jìn)“宿州發(fā)布”抖音直播間在線(xiàn)解讀政策,解答網(wǎng)友提問(wèn)。下面小編將直播中的問(wèn)答全文刊出,有需要的小伙伴們請收藏哦! 

主持人:大家好,我是小宿。近期,安徽省醫療保障局印發(fā)了《醫保便民新舉措(第一批)》和《醫保便民惠民新舉措(第二批)》的通知,其中包含了14項有針對性的便民惠民的醫保新舉措。結合近期大家關(guān)心的城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險熱點(diǎn)話(huà)題以及相關(guān)的疑惑,今天我們特別邀請到了宿州市醫療保障局副局長(cháng)趙德寬來(lái)給大家逐一進(jìn)行解答。趙局長(cháng)您好! 

趙德寬:主持人好,各位網(wǎng)友大家好! 

主持人:城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險政策關(guān)系到千家萬(wàn)戶(hù),覆蓋面非常廣泛。趙局長(cháng),請您給大家簡(jiǎn)單介紹一下城鄉居民基本醫療保險吧? 

趙德寬:好的。城鄉居民醫療保險是整合了原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩個(gè)險種。2019年醫保局成立后,我市正式建立了覆蓋全民、城鄉統籌、保障適度、可持續的城鄉居民醫療保障體系。同年6月經(jīng)宿州市政府第31次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò),《宿州市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實(shí)施方案(試行)》(宿政辦發(fā)〔2019〕5號)正式印發(fā)執行。這也是我市城鄉居民醫保政策的核心依據。 

主持人:那么咱們城鄉居民基本醫療保險的繳費期在什么時(shí)候? 

趙德寬:城鄉居民基本醫保實(shí)行按年度參保繳費、享受待遇,一般是在每年的9、10月份開(kāi)始至年底為集中繳費期,為了照顧外出務(wù)工人員,這部分人群繳費期可延長(cháng)至次年2月底,大家可以微信關(guān)注“宿州醫?!惫娞?,每年集中繳費期都有繳費提醒,不用擔心錯過(guò)繳費期。公眾號里還有我們不斷更新的政策宣傳,可以學(xué)到不少醫保小知識。城鄉居民的待遇享受期為次年1月1日至12月31日。下列群體在集中繳費期結束后可補參保:(1)新生兒;(2)連續繳納2年職工基本醫保的中斷繳費人員;(3)退出現役的軍人及隨軍未就業(yè)配偶;(4)動(dòng)態(tài)新增加的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防止返貧監測對象;(5)刑滿(mǎn)釋放人員。 

主持人:平時(shí)會(huì )聽(tīng)到有的參保群眾不能理解為什么城鄉居民保費年年漲,從一開(kāi)始的幾十漲到了現在的幾百塊,在這里您能給大家解答一下原因么? 

趙德寬:我們城鄉居民的保費年年漲,一是國家醫保政策的規定。國家確定的城鄉居民醫療保險籌資的基本原則之一是個(gè)人繳費和政府補助相結合,城鄉居民醫保在個(gè)人繳費增長(cháng)的同時(shí),國家各級財政補助也在相應增長(cháng),個(gè)人繳費是小頭,政府補助才是大頭。比如今年我們城鄉居民個(gè)人繳費是350元/人,人均財政補貼是610元/人,一共是960元/人,前幾日,國家醫保局、財政部、國家稅務(wù)總局已聯(lián)合發(fā)文明確明年城鄉居民個(gè)人繳費是380元/人,而人均財政補貼不低于640元/人,一共是1020元/人。二是城鄉居民醫保待遇水平在不斷提高。逐步擴大的醫保報銷(xiāo)范圍、持續增加的可報銷(xiāo)藥品種類(lèi)等都在不斷提升城鄉居民醫保待遇水平,只有適當提高個(gè)人繳費和國家財政補助標準,才能充分保障參保群眾的醫保待遇,醫保制度也才具有可持續性。三是城鄉居民醫?;鹬С鲋鹉暝黾?。隨著(zhù)人們生活水平的提高,就醫理念的轉變,群眾的就醫需求逐漸提升,對醫療服務(wù)的要求也越來(lái)越高。近年來(lái),城鄉居民醫??床【歪t的增速不斷加大,大大增加了城鄉居民醫療保險基金支出,如果不增加醫?;鹗杖?,基金就有穿底的風(fēng)險,全民健康也就無(wú)法得到保障。 

主持人:對于剛出生的新生兒,很多家長(cháng)不知道需要什么時(shí)候繳費參保,新生兒繳費要注意些什么? 

趙德寬:為貫徹落實(shí)黨中央關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(cháng)期均衡發(fā)展的決策部署,積極支持三孩生育政策落地實(shí)施。新生兒執行“落地”參保政策,新生兒自出生之日起90日內,由監護人使用新生兒的真實(shí)姓名和身份證號碼登記參保,自出生之日起享受居民醫保待遇;超過(guò)90日參保的,自繳費次日起享受當年度居民醫保待遇。 

主持人:在這里也提醒大家要及時(shí)參保繳費,才能享受醫保待遇。我們都知道職工醫??梢运⑨t??ㄟM(jìn)行購藥和報銷(xiāo),那么城鄉居民除了住院可以報銷(xiāo)以外,普通門(mén)診可以報銷(xiāo)嗎? 

趙德寬:我們的城鄉居民參保群眾在參??h區域內鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)、村衛生室(社區衛生服務(wù)站)看病拿藥等發(fā)生的普通門(mén)診醫藥費是可以報銷(xiāo)的,不設起付線(xiàn),報銷(xiāo)比例55%。

普通門(mén)診報銷(xiāo)額度=(政策范圍內醫藥費用-起付線(xiàn)0元)*55%

鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)單次報銷(xiāo)限額為40元(含一般診療費),村衛生室(社區衛生服務(wù)站)每天一次報銷(xiāo)限額為25元(含一般診療費)。

普通門(mén)診年度報銷(xiāo)限額為220元/人。 

主持人:除了鄉鎮衛生院和村衛生室外,如果在市第一人民醫院發(fā)生的門(mén)診費用可以報銷(xiāo)么? 

趙德寬:城鄉居民門(mén)診包括很多種,除了剛才所說(shuō)的普通門(mén)診以外,還有大額門(mén)診、門(mén)診慢特病、“兩病”門(mén)診、罕見(jiàn)病門(mén)診等,你剛才提到的市第一人民醫院的門(mén)診就屬于大額門(mén)診,它是指在二級及以上醫療機構普通門(mén)診政策范圍內的醫藥費用,年度累計達到起付線(xiàn)以上的又不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內的,年度起付線(xiàn)1000元,報銷(xiāo)比例40%,每人年度累計報銷(xiāo)限額2500元。

普通門(mén)診報銷(xiāo)額度=(政策范圍內醫藥費用-起付線(xiàn)1000元)*40% 

主持人:剛才您提到的“兩病”門(mén)診政策具體是指什么? 

趙德寬:“兩病”門(mén)診是指我們的參保群眾在經(jīng)二級及以上醫療機構診斷,患有高血壓、糖尿病確需服藥干預治療但未達到慢性病鑒定標準的,可以享受“兩病”用藥保障機制,對采取藥物治療的“兩病”患者在二級及以下基層定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的“兩病”門(mén)診費用不設起付線(xiàn),報銷(xiāo)比例60%,高血壓年度報銷(xiāo)限額為260元,糖尿病年度保險限額為360元。 

主持人:現在的醫保政策真的是很惠民、很貼心啊。平時(shí)我們經(jīng)常會(huì )聽(tīng)人聊起慢性病和特殊慢性病,到底哪些病種是屬于門(mén)診慢性病或特殊慢性病范疇? 

趙德寬:按照相關(guān)文件規定,目前我市門(mén)診慢特病病種共有74種,其中門(mén)診常見(jiàn)慢性病有37種,特殊慢性病有37種。

門(mén)診常見(jiàn)慢性病病種:高血壓、心功能不全、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、慢性乙型肝炎、慢性腎臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、癲癇、帕金森綜合癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、重癥肌無(wú)力、結核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、系統性硬化癥、晚期血吸蟲(chóng)病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮側索硬化癥、支氣管哮喘、腎病綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合征、結節性多動(dòng)脈炎、腦癱、自身免疫性肝病、阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆)、青光眼、黃斑性眼病。

門(mén)診特殊慢性病病種:惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、再生障礙性貧血、白血病、血友病、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、骨髓增生異常綜合征、肝硬化、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后(與冠心病待遇不重復享受)、慢性丙型肝炎、肝豆狀核變性、系統性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、特發(fā)性肺纖維化、重度特應性皮炎、ANCA相關(guān)血管炎、先天性免疫蛋白缺乏癥、精神障礙、生長(cháng)激素缺乏癥、普拉德-威利綜合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺動(dòng)脈高壓、肢端肥大癥、法布雷病、甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、亨廷頓舞蹈癥、視神經(jīng)脊髓炎、脊髓延髓肌萎縮癥(肯尼迪?。?、遺傳性血管性水腫、進(jìn)行性肌營(yíng)養不良癥、脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、嚴重性春季角結膜炎、慢性蕁麻疹(普通型/難治型)。

參加居民醫保的18歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見(jiàn)病患者,在省內省級或者市級婦幼健康服務(wù)機構門(mén)診就診,其醫藥及專(zhuān)用食品費用納入基本醫保報銷(xiāo),不設起付線(xiàn),按65%的比例報銷(xiāo),年度累計限額2萬(wàn)。 

主持人:那么對于門(mén)診慢特病如何進(jìn)行申報?報銷(xiāo)比例又是多少呢? 

趙德寬:城鄉居民醫保常見(jiàn)慢性病申報認定為即時(shí)申報,即時(shí)受理,參保群眾需提供在二級及以上醫療機構的住院或門(mén)診確診病例、相關(guān)病理、影像檢查報告單及化驗單等材料,就近送到鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)醫保辦、鎮級(村級)醫保代辦點(diǎn)、各縣區行政服務(wù)大廳醫保窗口等進(jìn)行線(xiàn)下申請。自審核之日起辦理時(shí)限不超過(guò)二十個(gè)工作日,認定通過(guò)后開(kāi)始享受慢性病保障待遇。特殊慢性病在二級以上醫療機構遞交疾病證明相關(guān)申報材料,當場(chǎng)受理辦結。在便民新舉措第二批中,依托省醫保信息平臺,開(kāi)通了線(xiàn)上申請慢特病病種鑒定,現在可以從皖事通或者安徽醫保公共服務(wù)小程序里的慢特病申報模塊進(jìn)行申請,進(jìn)一步提高審核效率。補充一句,因為我們現行的慢特病政策對于74種慢特病,每一種疾病的認定標準及所需的疾病證明材料都不一樣,大家可以下播后電話(huà)咨詢(xún)我們各縣區的醫保經(jīng)辦機構或者選擇離您最近的鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)的醫保辦去現場(chǎng)咨詢(xún)。請大家關(guān)注“宿州醫?!蔽⑿殴娞?,每一篇文章下面都有我們各縣區的政策咨詢(xún)電話(huà),如果有不明白的可以致電咨詢(xún)。

今年5月我市醫保便民新舉措第一批中將器官移植術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、惡性腫瘤、心臟冠脈搭橋術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、精神障礙、血友病7種特殊慢性病“免申即享”,更加方便參保群眾。

在這里多給大家解讀一點(diǎn),參保群眾在獲得慢特病資格認定后,在省內定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的常見(jiàn)慢性病門(mén)診,一個(gè)自然年度內計算1次起付線(xiàn)200元,政策范圍內醫藥費用報銷(xiāo)比例60%,年度報銷(xiāo)限額3000元/人。

在省內醫療機構發(fā)生的特殊慢性病門(mén)診政策范圍內醫藥費用,年度內按就診最高類(lèi)別醫療機構計算1次起付線(xiàn),按當次就診醫療機構普通住院政策報銷(xiāo)。舉例說(shuō)明:如果我們特殊慢性病參保居民年度內一直在我們當地的三級醫療機構如市立醫院、皖北醫院治療,那么全年就只扣減一次起付線(xiàn)700元,報銷(xiāo)比例75%,如果因為病情需要,年度內需轉去安醫大附院治療,那么一年內起付線(xiàn)扣減就是2000元,因為之前扣過(guò)700元起付線(xiàn),還需扣除1300元,在安醫大的報銷(xiāo)比例就是70%,省外醫療機構發(fā)生的常見(jiàn)慢性病和特殊慢性病門(mén)診醫藥費用均納入報銷(xiāo)范圍。 

主持人:上面咱們多次提到起付線(xiàn),起付線(xiàn)是指什么呢? 

趙德寬:起付線(xiàn)俗稱(chēng)門(mén)檻費。起付線(xiàn)以上的部分按規定報銷(xiāo),起付線(xiàn)以下的費用需要由參保人自行承擔。 

主持人:我們了解了什么是起付線(xiàn),那關(guān)于不同醫院住院的起付線(xiàn)和報銷(xiāo)比例是怎么規定的,省內省外到底有什么差別,有些群眾還不是太清楚,還請趙局長(cháng)給大家詳細介紹一下。 

趙德寬:參保居民在市內一級及以下醫療機構住院的起付線(xiàn)為200元,報銷(xiāo)比例為85%;二級和縣級醫療機構市內住院的起付線(xiàn)為500元,報銷(xiāo)比例為80%;三級(市屬)醫療機構市內住院的起付線(xiàn)為700元,報銷(xiāo)比例為75%;三級(省屬)醫療機構住院的起付線(xiàn)為1000元,報銷(xiāo)比例為70%;在市域外省內的定點(diǎn)醫療機構住院,上述類(lèi)別起付線(xiàn)增加一倍。省外定點(diǎn)醫療機構住院的起付線(xiàn)按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過(guò)1萬(wàn)元),報銷(xiāo)比例為65%。在江蘇徐州市協(xié)議定點(diǎn)醫院住院,起付線(xiàn)按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過(guò)6000元)。

除急診急救或屬參保人員務(wù)工(經(jīng)商)地、長(cháng)期居住地外,未辦理轉診手續在市域外就醫的,報銷(xiāo)比例(含保底比例)再降低10個(gè)百分點(diǎn)。 

主持人:上面咱們提到了新生兒出生要及時(shí)參加居民醫保,那城鄉居民醫保產(chǎn)婦分娩住院怎么報銷(xiāo)? 

趙德寬:順產(chǎn)定額補助800元;剖宮產(chǎn)定額補助1200元;分娩并發(fā)癥或合并癥按普通住院政策執行,不再享受定額補助。 

主持人:對于因意外受傷住院產(chǎn)生的醫療費,城鄉居民醫保能否報銷(xiāo),起付線(xiàn)和報銷(xiāo)比例是多少? 

趙德寬:意外傷害經(jīng)參保地公示無(wú)異議、調查無(wú)他方責任的可以報銷(xiāo),明確有他方責任意外傷害,醫?;鸩挥鑸箐N(xiāo);

經(jīng)調查公示屬無(wú)他方責任意外傷害,醫?;饏⒄掌胀ㄗ≡浩鸶毒€(xiàn)和報銷(xiāo)比例執行,單次報銷(xiāo)封頂2萬(wàn)元,年度報銷(xiāo)封頂4萬(wàn)元,不納入大病保險報銷(xiāo)范圍;

對無(wú)法確定有無(wú)他方責任意外傷害,起付線(xiàn)參照普通住院執行,政策范圍內醫藥費用按30%比例報銷(xiāo),年度累計報銷(xiāo)限額2萬(wàn)元,不納入大病保險報銷(xiāo)范圍。

 主持人:上面提到的頻率比較高的詞匯還有限額,那城鄉居民醫保年度最高支付限額是多少呢? 

趙德寬:基本醫療保險基金報銷(xiāo)額度實(shí)行累計封頂(含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門(mén)診及按病種付費等),封頂線(xiàn)30萬(wàn)元。 

主持人:有的群眾會(huì )說(shuō)那我看病如果好多費用屬于自費,那是不是就不能享受報銷(xiāo)待遇?錢(qián)是不是就白交了? 

趙德寬:這點(diǎn)不用擔心,對于參保人員自費項目比較多的,導致住院報銷(xiāo)金額低于保底報銷(xiāo)金額的,按普通住院保底報銷(xiāo)金額予以報銷(xiāo)。保底報銷(xiāo)比例為省內45%,省外40%。

普通住院保底報銷(xiāo)金額=(當次住院總費用-負面清單費用-起付線(xiàn))*保底報銷(xiāo)比例 

主持人:除了基本醫保報銷(xiāo),請趙局長(cháng)介紹咱們大病保險相關(guān)政策。 

趙德寬:好的。城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,是對基本醫療保障的有益補充。大病保險覆蓋城鄉居民基本醫療保險所有參保人群。一個(gè)保險年度內,參保居民發(fā)生的住院醫療費用及納入統籌基金支付范圍的慢性病、特殊病門(mén)診醫療費用,經(jīng)基本醫療保險報銷(xiāo)后,個(gè)人累計負擔超過(guò)1.2萬(wàn)元以上的合規醫療費用,由大病保險進(jìn)行補充報銷(xiāo)。大病保險起付線(xiàn)以上5萬(wàn)元以?xún)榷?,報銷(xiāo)比例60%;5-10萬(wàn)元段,報銷(xiāo)比例65%;10-20萬(wàn)元段,報銷(xiāo)比例75%;20萬(wàn)元以上段,報銷(xiāo)比例85%。省內醫療機構大病保險報銷(xiāo)限額封頂線(xiàn)30萬(wàn)元,省外醫療機構大病保險封頂線(xiàn)20萬(wàn)元。對于特困人員、低保對象、返貧致貧人口。大病保險起付線(xiàn)為0.6萬(wàn)元。每一段報銷(xiāo)比例都比普通參保群眾提高5個(gè)百分點(diǎn)。 

主持人:好的,下面我們聊一聊群眾關(guān)注度比較高的異地就醫問(wèn)題吧。隨著(zhù)經(jīng)濟條件的改善、交通的便利,身邊好多人對于醫療服務(wù)的需求在增加,越來(lái)越多的人選擇去外地看病,剛才趙局長(cháng)也給我們介紹了在異地看病的一些報銷(xiāo)政策,那么城鄉居民醫保辦理異地就醫備案的渠道都有哪些? 

趙德寬:辦理異地就醫可以通過(guò)經(jīng)辦服務(wù)窗口、醫保工作站、電話(huà)備案、宿州醫保微信公眾號、安徽醫保公共服務(wù)微信小程序、皖事通APP、國家醫保服務(wù)平臺APP等方式,根據每個(gè)人的具體情況選擇備案類(lèi)型,按照提示上傳所需的身份證、戶(hù)口本、居住證明等相關(guān)備案材料。

參保地備案上傳成功的異地就醫患者可在異地就醫聯(lián)網(wǎng)醫院直接結算。在沒(méi)有開(kāi)通異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算的定點(diǎn)醫療機構就醫或者因系統原因沒(méi)有直接結算的可先自行墊付全部醫療費用拿回參保地手工報銷(xiāo)。

省內異地就醫執行參保地醫保目錄和參保地醫保待遇政策;跨省異地就醫執行就醫地醫保目錄和參保地醫保待遇政策。

對于辦理了跨省異地長(cháng)期居住人員備案的人員在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。

我們也在不斷優(yōu)化醫保服務(wù),目前參保群眾通過(guò)手機登錄安徽醫保公共服務(wù)平臺進(jìn)行自助備案,對臨時(shí)外出就醫人員備案實(shí)現即辦即享,切實(shí)把好政策落實(shí)到群眾心坎里。 

主持人:有位泗縣網(wǎng)友在宿州發(fā)布抖音號評論區留言,在安徽省內就醫為什么不能就地報銷(xiāo),還要到本縣報銷(xiāo)? 

趙德寬:這位網(wǎng)友,因為您所提的問(wèn)題不夠具體,我在這里簡(jiǎn)要跟您解答一下,現在國家一直在推行異地就醫直接結算,目前參保人員在辦理備案后在大部分醫療機構均可聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行結算,您所提到的省內不能在就醫地直接結算,因結算網(wǎng)絡(luò )系統、就診憑證等故障導致無(wú)法直接結算的,相關(guān)醫療費用可回參保地零星報銷(xiāo)。您在省內就醫不能直接報銷(xiāo),可能是以下幾種情況:一是醫院系統故障導致無(wú)法聯(lián)網(wǎng)結算;二是您就醫未進(jìn)行備案,或者無(wú)法提供醫??ɑ蛘哚t保電子憑證無(wú)法進(jìn)行結算;三是普通大額門(mén)診需費用年度內累計到1000元起付線(xiàn)以上回參保地手工報銷(xiāo);四是意外傷害住院需回參保地調查核實(shí)有無(wú)他方責任后,符合條件的由參保地進(jìn)行報銷(xiāo)。如您還有不理解的請聯(lián)系泗縣醫保局詳細咨詢(xún),電話(huà)是0557—7092126。 

主持人:門(mén)診流產(chǎn)可以按照大額門(mén)診報銷(xiāo)嗎?辦理住院流產(chǎn)可以報銷(xiāo)嗎? 

趙德寬:城鄉居民門(mén)診流產(chǎn)只要超過(guò)1000元起付線(xiàn)、起付線(xiàn)以上的合規費用可以進(jìn)入大額門(mén)診報銷(xiāo)。符合住院指征的住院流產(chǎn)也是可以報銷(xiāo)的。 

主持人:我姐姐常住徐州,在徐州入了農合,我在老家埇橋區也給她入了,后來(lái)發(fā)現重復了,就立即上報,說(shuō)可以退,為什么到現在沒(méi)有退?材料由符離鎮丁集村上報。 

趙德寬:2023年埇橋區城鄉居民醫保退費工作已正式結束,除極少數因銀行賬號提供有誤未成功退費外,其余人員均已退費到位。目前已將未成功退費人員名單下發(fā)至各報送單位,進(jìn)行重新摸排上報,以便后期順利退費。咨詢(xún)電話(huà)0557—3705066。 

主持人:我家小孩6月份出生,現在想給孩子交醫保,還能交嗎?怎么交?去哪交? 

趙德寬:新生兒執行“落地”參保政策,新生兒自出生之日起90日內,由監護人使用新生兒的真實(shí)姓名和身份證號碼登記參保,自出生之日起享受居民醫保待遇;超過(guò)90日參保的,自繳費次日起享受當年度居民醫保待遇。您可以通過(guò)“宿州醫?!蔽⑿殴娞柕霓k事指南“城鄉居民醫保繳費”模塊或者給“宿州稅務(wù)”微信公眾號的稅務(wù)查詢(xún)“居民醫保繳費”模塊給孩子參保登記繳費。 

主持人:孩子去年7月份出生,當時(shí)買(mǎi)了新生兒醫保,以為能管到今年7月份,現在還能補交今年的醫保嗎? 

    趙德寬:不能補繳。 

主持人:我媽媽有糖尿病也在這辦過(guò)慢性病了,現在跟我在杭州居住,想在杭州這邊的醫院拿藥,門(mén)診能不能直接在醫院報銷(xiāo)? 

趙德寬:已通過(guò)慢特病資格認定的參保人員,成功辦理異地備案業(yè)務(wù)后,在省內定點(diǎn)醫療機構因門(mén)診慢特性病發(fā)生的醫藥費用可實(shí)現直接結算;省外定點(diǎn)醫療機構目前可實(shí)現高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭(透析)、器官移植抗排異治療這5類(lèi)慢特病病種的直接結算。大家可從國家醫保服務(wù)平臺,異地就醫備案模塊進(jìn)入“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構查詢(xún)”查詢(xún)已經(jīng)開(kāi)通門(mén)診慢特病跨省異地就醫直接結算的定點(diǎn)醫療機構,也可以看到醫院支持結算的門(mén)診慢特病病種。 

主持人:靜脈曲張屬于慢性病嗎? 

趙德寬:靜脈曲張不屬于我們慢特病文件規定的慢特病病種。 

主持人:我是埇橋區的,想帶家人去上??床?,聽(tīng)說(shuō)需要備案,我想問(wèn)一下如何進(jìn)行備案? 

趙德寬:辦理異地就醫可以通過(guò)經(jīng)辦服務(wù)窗口、醫保工作站、電話(huà)備案、宿州醫保微信公眾號、安徽醫保公共服務(wù)微信小程序、皖事通APP、國家醫保服務(wù)平臺APP等方式。

埇橋區的參保群眾可撥打0557—2212345進(jìn)行自助備案。

 主持人:我在老家參加的醫保,現在一直住在杭州,我在杭州看病的話(huà)能不能報銷(xiāo)? 

趙德寬:您這種情況可提供杭州的居住證明在安徽醫保公共服務(wù)、國家醫保服務(wù)平臺APP的異地備案模塊進(jìn)行長(cháng)期居住人員備案。在備案地和參保地雙向享受醫保待遇??缡‘惖亻L(cháng)期居住人員在備案地就醫結算時(shí),基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額執行參保地規定的本地就醫時(shí)的標準??缡‘惖亻L(cháng)期居住人員備案有效期內需回參保地就醫的,可以在參保地享受醫保結算服務(wù),仍執行參保地規定的本地就醫時(shí)的標準。

 主持人:甲減能不能申請慢性??? 

趙德寬:根據慢性病管理規程規定,甲狀腺功能減退屬于普通慢性病,認定標準為(1)經(jīng)二級以上醫院診斷確診;(2)除外口服藥物引起的一過(guò)性甲減、妊娠期甲減、產(chǎn)后甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎癥(3)當地最高級別醫療機構甲狀腺素測定檢測報告(T3、T4、TSH)。 

主持人:城鄉居民辦過(guò)慢性病申請了,可以在藥店買(mǎi)藥嗎?

趙德寬:居民慢性病不能在藥房拿藥,因為城鄉居民慢性病門(mén)診定點(diǎn)醫療機構是醫院。您可以在城鄉居民定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行購買(mǎi)慢性病藥品并報銷(xiāo)。 

主持人:在宿州買(mǎi)的居民醫保,到徐州市中心醫院門(mén)診看病能報銷(xiāo)嗎? 

趙德寬:目前城鄉居民醫??缡‘惖刂苯咏Y算開(kāi)通的門(mén)診業(yè)務(wù)類(lèi)型是門(mén)診慢特病,目前高血壓,糖尿病,惡性腫瘤門(mén)診治療,慢性腎功能衰竭(透析)器官移植抗排異治療,成功辦理異地就醫備案后可實(shí)現跨省直接結算??缡≈苯咏Y算的業(yè)務(wù)類(lèi)型是逐步完善的。如果是大額門(mén)診,就要拿回參保地進(jìn)行報銷(xiāo)。 

主持人:孩子意外被狗咬了,醫保能報銷(xiāo)嗎? 

趙德寬:按照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2022年)》(皖醫保秘〔2023〕14號)文件規定,人用狂犬病疫苗(Vero細胞)、人用狂犬病疫苗(地鼠腎細胞)、人用狂犬病疫苗(雞胚細胞)、人用狂犬病疫苗(人二倍體細胞)限工傷保險,城鄉居民醫保不能報銷(xiāo)。 

主持人:為什么門(mén)診不能報銷(xiāo),我們軍屬異地門(mén)診不能用? 

趙德寬:軍屬參加職工醫?;蚓用襻t保,異地就醫看病按照職工醫?;蚓用襻t保政策規定報銷(xiāo)。軍屬如果參加的是城鄉居民醫療保險,異地大額門(mén)診可以先自費,再回參保地報銷(xiāo)。 

主持人:如果辦理了異地居住醫保,回宿州看病能直接用醫保嗎? 

趙德寬:跨省異地長(cháng)期居住人員在備案地和參保地雙向享受醫保待遇??缡‘惖亻L(cháng)期居住人員備案有效期內需回參保地就醫的,可以在參保地享受醫保結算服務(wù),仍執行參保地規定的本地就醫時(shí)的標準。 

主持人:職工醫保和居民醫保慢性病辦理手續一樣嗎?宿州市醫保局網(wǎng)站上職工醫保和居民醫保慢性病申請表不一樣??? 

趙德寬:目前職工的慢性病和居民的慢性病辦理手續是一樣的,只是申請表格區分職工和居民險種。 

    主持人:醫保備案有效期多久?一年內多次去外地就醫,每次都需要辦理外轉診手續嗎? 

    趙德寬:轉診轉院和異地就醫備案辦理后,有效期一年。有效期內根據病情需要可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務(wù),變更就醫地的應重新備案。

主持人:退休長(cháng)期居住異地,參加居民醫保了,如果住院了備案是住院時(shí)進(jìn)行備案嗎? 

    趙德寬:異地就醫備案可提前申請,也可以在有就醫需求時(shí)再申請辦理。 

主持人:好的,謝謝趙局長(cháng)的解答。在這里,也提醒各位網(wǎng)友,在直播結束之后,可以打開(kāi)宿州發(fā)布抖音號回看本期節目。同時(shí),也可以打開(kāi)宿州市政府門(mén)戶(hù)網(wǎng)站政府信息公開(kāi)“政策解讀”欄目,查看本期直播視頻和文字內容。下面將解讀職工醫保相關(guān)惠民舉措。城鎮職工參加基本醫療保險的范圍有哪些? 

趙德寬:職工醫保參保范圍包含本市所有用人單位,包括企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位(簡(jiǎn)稱(chēng)參保單位)及其職工,均應當按照屬地原則參加職工醫保。 

主持人:那么哪些人員能夠以個(gè)人身份,按照屬地原則參加職工醫保? 

趙德寬:是這樣的,無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)靈活就業(yè)人員)可以參加職工基本醫療保險,由個(gè)人繳費。 

主持人:那職工醫保繳費基數是如何確定的?繳費費率是多少? 

趙德寬:根據《宿州市城鎮職工醫療保險市級統籌實(shí)施辦法》(宿政發(fā)〔2011〕29號)規定:職工醫保單位繳費費率,國家機關(guān)及事業(yè)單位按職工工資總額的6.4%、企業(yè)及其他單位按6.5%;個(gè)人繳費費率為本人工資收入的2%,靈活就業(yè)人員(包括接續人員)以全省上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員月平均工資的60%作為當年度的繳費基數,按照8%費率,按規定時(shí)間繳納;繳納基本醫療保險費同步按月征收醫療救助費用,醫療救助的基數為在職人員的申報工資基數和退休人員的退休養老金,費率為0.8%。

新成立單位及職工繳費基數按照職工個(gè)人實(shí)際工資額確定。用人單位繳費基數不得低于單位全部參保職工當期個(gè)人繳費基數之和。職工個(gè)人繳費基數低于全省上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員月平均工資60%的,按照60%核定繳費基數;超過(guò)全省上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員月平均工資300%的,按照300%核定繳費基數。 

主持人:我們有許多職工因為工作變動(dòng)或是因為其他情況職工醫保中斷怎么辦?還能補繳嗎? 

趙德寬:參保職工中斷繳納醫保費自中斷繳費的次月1日起視為欠費開(kāi)始,停止享受醫保待遇。自欠費日起,當月底之前補足欠費和滯納金的,補結算欠費期間的醫療費用,即欠費期間的醫保費用可以享受醫保報銷(xiāo)待遇。次月及次月后補繳的,自補繳到賬的次日起新發(fā)生的醫療費用可以享受醫保待遇,欠費期間發(fā)生的醫療費用由參保單位按照職工醫保規定的待遇標準為參保人員報銷(xiāo),醫?;鸩挥柚Ц?。 

主持人:職工工作變動(dòng)后,基本醫療保險關(guān)系轉移接續(轉入、轉出)如何辦理? 

趙德寬:市內轉出:參保人持身份證原件或代辦人持身份證復印件(轉移職工為不欠費暫停狀態(tài)),填寫(xiě)《基本醫療保險關(guān)系轉移接續申請表》(此申請可簡(jiǎn)化),窗口經(jīng)辦人員現場(chǎng)打印“醫療保險關(guān)系轉移單”交辦理人辦理轉出。

外地轉入:辦理轉移的職工或代辦人持轉出地經(jīng)辦機構出具“醫療保險關(guān)系轉移單”,到現參保地醫保經(jīng)辦機構辦理參保關(guān)系接續手續,轉入地經(jīng)辦機構應在受理后5個(gè)工作日內生成并向原參保地發(fā)出《轉移接續聯(lián)系函》。 

主持人:基本醫療保險參保職工享受門(mén)慢、門(mén)特病種待遇如何認定,需要哪些材料? 

趙德寬:門(mén)診慢特病共有74種,其中門(mén)診常見(jiàn)慢性病有37種、特殊慢性病有37種,認定標準嚴格按《安徽省基本醫療保險門(mén)診慢特病病種認定標準》文件執行。

第一種是常見(jiàn)慢性病

申報材料:需要參保人身份證或社會(huì )保障卡復印件;常見(jiàn)慢性病病種診治有關(guān)的二級(縣級)及以上定點(diǎn)醫療機構加蓋病案室騎縫章的門(mén)診及全套住院病歷資料(包括病歷首頁(yè)、出院小結、入院病歷、醫囑及各類(lèi)報告單等)。

城鎮職工門(mén)診常見(jiàn)慢性病到參保地政務(wù)服務(wù)中心醫保窗口或醫保服務(wù)站辦理申報認定,即時(shí)申報,初審合格受理申請,辦理時(shí)限不超過(guò)二十個(gè)工作日,認定通過(guò)后開(kāi)始享受慢性病保障待遇。

第二種是特殊慢性病

申報材料包括參保人身份證或社會(huì )保障卡復印件;與特殊慢性病病種診治有關(guān)的二級甲等及以上定點(diǎn)醫療機構門(mén)診及加蓋病案室騎縫章的全套住院病歷資料(包括病歷首頁(yè)、出院小結、入院病歷、醫囑及各類(lèi)報告單等)。

參保人員到參保地具有認定資格的二級甲等及以上定點(diǎn)醫療機構醫保辦辦理申報認定,即時(shí)申報,7個(gè)工作日內完成認定,認定通過(guò)后開(kāi)始享受特殊慢性病保障待遇。 

主持人:那職工大病保險如何進(jìn)行補助的呢? 

趙德寬:宿州市城鎮職工大病保險起付標準為2萬(wàn)元/年度。一個(gè)參保年度內個(gè)人負擔合規醫療費用累計超過(guò)起付標準的部分,大病保險實(shí)行分段計算、累加支付。對超過(guò)大病保險起付標準的符合“三個(gè)目錄”規定的醫療費用,由大病保險基金按50%-80%的比例支付。對超過(guò)大病保險起付標準的《藥品目錄》外的合規藥品費用,由大病保險基金按50%比例支付。大病保險上不封頂。 

主持人:我們許多職工住院因為各種原因需要手工報銷(xiāo),請問(wèn)手工報銷(xiāo)需要哪些材料呢? 

趙德寬:需要發(fā)票原件(或電子發(fā)票)、蓋章的費用清單、出院小結、疾病診斷證明和本人身份證、銀行卡復印件到參保地經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續。費用超過(guò)一萬(wàn)元的另需提供加蓋騎縫章的全套住院病歷復印件。 

主持人:現在很多參保職工關(guān)心生育享受的待遇,請問(wèn)不同人群生育享受的待遇包括哪些內容? 

趙德寬:繳納職工醫療保險的人員有三類(lèi)人群,一是按機關(guān)事業(yè)單位繳費費率的用人單位(單位6.4%,個(gè)人2%),其職工享受生育醫療費報銷(xiāo)待遇,女職工在產(chǎn)假期間的工資由用人單位發(fā)放;二是按企業(yè)繳費費率的用人單位(單位6.5%,個(gè)人2%),其女職工享受生育醫療費待遇和生育津貼待遇;三是按靈活就業(yè)人員繳費的個(gè)人,享受生育醫療費待遇,不享受生育津貼。 

主持人:那生育津貼待遇如何享受呢? 

趙德寬:符合享受生育津貼待遇的女職工,應當在生產(chǎn)日期的3個(gè)月后6個(gè)月內,持生育出院小結、身份證和銀行卡復印件等材料到醫保局服務(wù)窗口或通過(guò)網(wǎng)絡(luò )政務(wù)服務(wù)網(wǎng)宿州分廳(手機皖事通APP)申領(lǐng)生育津貼。 

主持人:異地生育費用可以報銷(xiāo)嗎? 

趙德寬:享受異地生育報銷(xiāo)待遇的分三種情況:一是轉診。參保職工因生育醫療確需轉統籌區外診療的,要由統籌區內長(cháng)期居住地二級及以上生育保險定點(diǎn)服務(wù)機構提出轉診意見(jiàn)、醫保中心備案后方可轉出。

二是駐外和選擇隨異地父母(或配偶)異地居住人員的就診。上述人員要先到參保地醫保中心辦理相關(guān)登記審批手續(駐外人員需所在單位開(kāi)具證明;隨異地父母(或配偶)就診的人員需持異地派出所或居委會(huì )、村委會(huì )開(kāi)具的證明,異地就診醫院必須為當地的醫保定點(diǎn)醫院)。

三是急診。參保人員在統籌區外因生育急診住院,應在48小時(shí)內通知參保地醫保中心登記備案。

以上三種情況的生育參保職工出院后,要攜相關(guān)資料到參保地醫保中心按照生育保險有關(guān)政策規定予以報銷(xiāo)。 

主持人:職工醫?,F在實(shí)行門(mén)診共濟保障改革,能為大家介紹一下什么具體內容嗎? 

趙德寬:職工醫保從1998年開(kāi)始建立,實(shí)行的是社會(huì )統籌和個(gè)人賬戶(hù)相結合的保障模式,“統籌基金保障住院和門(mén)診大病,個(gè)人賬戶(hù)保障門(mén)診小病和藥品的費用支出”。隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展,人民需求的提高,個(gè)人賬戶(hù)的局限性也逐步凸顯,主要表現為共濟性不夠,“有病的不夠用,沒(méi)病的不能用”。

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2021〕14號),進(jìn)一步減輕參保職工門(mén)診醫藥費用負擔,根據省政府統一部署,自2022年7月1日起,我市將全面實(shí)施職工基本醫保門(mén)診共濟保障機制改革。本次改革的核心是將原來(lái)門(mén)診醫療費用的個(gè)人積累式保障模式轉變?yōu)榛鸸矟奖U夏J健?span style="text-indent: 2em;"> 

主持人:請問(wèn)這里面的“共濟”指的是什么? 

趙德寬:是這樣的,職工醫?;鸱謨纱髩K:一是統籌基金,就是醫?;稹按蟪刈印?;二是個(gè)人賬戶(hù),就是“醫??ɡ锏腻X(qián)”。這次改革可概括為一大、一小兩個(gè)“共濟”?!按蠊矟本褪墙㈤T(mén)診共濟保障機制,通過(guò)統籌基金報銷(xiāo)職工符合規定的普通門(mén)診費用,實(shí)現全體參保職工之間的共濟保障;“小共濟”就是家庭共濟,即個(gè)人賬戶(hù)可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫藥機構就醫時(shí)發(fā)生的藥品、醫療器械等費用及參加居民醫保等的個(gè)人繳費,實(shí)現家庭成員之間的共濟保障。 

主持人:那改革后對門(mén)診報銷(xiāo)有什么影響? 

趙德寬:此次改革將普通門(mén)診費用納入統籌基金報銷(xiāo)范圍:

①建立門(mén)診共濟,將門(mén)診多發(fā)病、常見(jiàn)病治療費用納入職工醫保統籌基金報銷(xiāo)。這些費用原來(lái)基本是靠個(gè)人賬戶(hù)或自費解決。

②擴大慢性病、特殊疾病的門(mén)診保障范圍,將費用高、治療周期長(cháng)的疾病門(mén)診費用逐步納入醫保門(mén)診慢特病保障范圍,比照住院保障政策予以報銷(xiāo)。我市納入職工醫保門(mén)診慢特病保障的病種已擴大至63種。

③隨著(zhù)處方流轉信息系統的建立完善,參保人員可以持定點(diǎn)醫院的外配處方,在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購藥和結算,符合規定費用的納入統籌基金支付范圍。 

主持人:推行門(mén)診共濟后,普通門(mén)診醫藥費用可以享受什么報銷(xiāo)待遇? 

趙德寬:改革后,參保職工一個(gè)自然年度內,在統籌區域定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的政策范圍內普通門(mén)診費用達到800元以上的部分,統籌基金按照一級定點(diǎn)醫院支付比例60%,二級定點(diǎn)醫院支付比例55%,三級定點(diǎn)醫院支付比例50%進(jìn)行報銷(xiāo)。退休職工的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)。一個(gè)自然年度內普通門(mén)診費用的統籌基金支付限額為2000元。

隨著(zhù)改革的深化,普通門(mén)診費用的起付標準、支付比例與支付限額,將隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展狀況和職工醫?;鸪惺苣芰m時(shí)調整,穩步提高門(mén)診費用報銷(xiāo)水平。

需要注意的是,在職職工停止繳納或未按規定繳納職工醫保費期間發(fā)生的門(mén)診費用;職工住院期間發(fā)生的門(mén)診費用;按職工醫保住院、門(mén)診慢特病保障等政策支付后剩余個(gè)人自付部分的門(mén)診費用等不納入門(mén)診費用報銷(xiāo)范圍。 

主持人:那普通門(mén)診醫藥費用怎么進(jìn)行報銷(xiāo)? 

趙德寬:參保職工持醫保電子憑證或社??ㄔ诙c(diǎn)醫院普通門(mén)診就診,進(jìn)行費用結算時(shí),醫院會(huì )按照規定的報銷(xiāo)比例和醫保報銷(xiāo)范圍計算患者的報銷(xiāo)待遇,由醫院先行墊付醫保報銷(xiāo)部分,患者只需支付個(gè)人承擔部分。

辦理過(guò)備案手續的“異地安置人員”“異地長(cháng)期居住人員”“長(cháng)期駐外工作人員”可以在備案地享受普通門(mén)診保障待遇。對未能聯(lián)網(wǎng)結算的,參?;颊呖沙轴t療保障憑證、醫療費用發(fā)票、病歷等材料回參保地醫保經(jīng)辦機構申請手工報銷(xiāo)。 

主持人:那么職工醫保個(gè)人賬戶(hù)可以給家里人用嗎? 

趙德寬:職工的個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行家庭共濟,進(jìn)一步拓展和規范了個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍。

①在定點(diǎn)醫院就醫時(shí),原來(lái)只能參保職工本人使用,現在應由職工本人及其配偶、父母、子女個(gè)人支付的醫藥費用,都可以由個(gè)人賬戶(hù)支付;

②在定點(diǎn)藥店購藥時(shí),原來(lái)只能參保職工本人使用,現在職工本人及其配偶、父母、子女購買(mǎi)藥品、醫療器械的費用,都可以由個(gè)人賬戶(hù)支付;

③還可以用于支付參保職工的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。 

主持人:改革后,職工的個(gè)人賬戶(hù)會(huì )有什么變化? 

趙德寬:①計入辦法改變。在職職工:改革前,個(gè)人賬戶(hù)由單位繳費的一定比例和個(gè)人繳費劃入,我市按照單位繳費基數的一定比例1%—1.2%和本人繳費基數的2%計入;改革后,按照本人繳費基數的2%計入,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金,不再劃入個(gè)人賬戶(hù)。以單建統籌模式參加職工醫保的在職人員,不設立個(gè)人賬戶(hù)。

退休職工:退休人員由于個(gè)人不繳費,個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按規定劃入。改革前,我市按照上年度參保職工本人養老金的3.4%的比例劃入;改革后,按照改革當年基本養老金平均水平的2%左右定額劃入,全省退休職工都按照全省平均基本養老金的2%,取整計算為每月70元,定額劃入個(gè)人賬戶(hù)。

②使用范圍拓寬。允許家庭成員(子女、配偶和父母)相互共濟使用個(gè)人賬戶(hù),用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫藥費用、參加居民醫保的個(gè)人繳費等費用。

③支付更加規范。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用(含預防接種疫苗費用)、體育健身或養生保?。êw檢費用)等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出,同時(shí)嚴厲打擊欺詐騙保。 

主持人:那建立門(mén)診共濟機制對老年人有哪些保障?這也是我們廣大退休職工比較關(guān)注的問(wèn)題。 

趙德寬:應對老齡化是我們國家的重大戰略,這次門(mén)診保障機制改革從常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病出發(fā),將老年人作為最突出的保障人群進(jìn)行制度考量。一方面,對退休職工給予傾斜支付。普通門(mén)診統籌保障水平從50%起步,退休職工報銷(xiāo)比例較在職職工相應提高5個(gè)百分點(diǎn)。另一方面,完善老年人慢病門(mén)診保障。為有效減輕老年人患慢性病、特殊病長(cháng)期門(mén)診看病的費用負擔,將老年人?;嫉陌柎暮D。ɡ夏臧V呆)、青光眼、黃斑性眼病等疾病納入慢特病門(mén)診保障范圍。目前全省統一的有63個(gè)病種我市已執行,今后還將進(jìn)一步擴大病種保障范圍。老年人患上述疾病在門(mén)診看病購藥的費用比照住院政策予以報銷(xiāo)。除此以外,參加職工醫保的子女們的個(gè)人賬戶(hù)也可以給自己的父母使用,進(jìn)一步減輕老年患者醫藥費用負擔。 

主持人:下面,我們繼續選取網(wǎng)友的問(wèn)題進(jìn)行解答。我是退休職工,外出不方便,能不能用手機自助辦理醫保業(yè)務(wù)? 

趙德寬:我省依托國家統一的醫保信息平臺公共服務(wù)子系統,已將參保繳費、異地備案、參保證明打印、慢特病認定、醫保定點(diǎn)醫院查詢(xún)、醫保目錄查詢(xún)等75項醫保業(yè)務(wù)“上網(wǎng)”,群眾可通過(guò)國家醫保APP、醫保門(mén)戶(hù)網(wǎng)、公眾號、皖事通等多渠道查詢(xún)或辦理,實(shí)現高頻業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”。具體操作方式可詳見(jiàn)《安徽e保攻略(第1期)-教您掌上辦理醫保業(yè)務(wù)》。 

主持人:生育的醫療費在市內的醫院怎么報銷(xiāo)? 

趙德寬:參保女職工在市內定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合三個(gè)目錄內的生育醫療費用,直接在定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行報銷(xiāo)。 

主持人:職工醫保外地就醫報銷(xiāo)比例為多少?應如何辦理轉院和備案手續? 

趙德寬:城鎮職工市外轉診轉院包括醫院要求轉出和個(gè)人要求轉出兩類(lèi),個(gè)人分別先行自付10%和20%,惡性腫瘤降低自付5%。自行外出回參保地手工報銷(xiāo)的,個(gè)人先行自付比例為20%。惡性腫瘤降低自付5%。

如需在異地實(shí)現住院、門(mén)診費用直接結算,需提前進(jìn)行備案,即可在異地定點(diǎn)醫院異地就醫直接結算。備案方式:

線(xiàn)下:轉診醫院和醫保窗口;

線(xiàn)上:參保人通過(guò)國家醫保異地就醫APP、安徽政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、皖事通線(xiàn)上申請異地就醫備案。異地就醫或者異地安置備案成功后可實(shí)現異地醫療機構之間的門(mén)診結算。 

主持人:我是泗縣的,想去南京看病,想問(wèn)問(wèn)怎么辦理異地就醫備案的渠道有哪些? 

趙德寬:辦理異地就醫可以通過(guò)經(jīng)辦服務(wù)窗口、公布的備案電話(huà)、醫保工作站、皖事通APP、異地就醫備案微信小程序等方式。 

主持人:我在虛線(xiàn)大市參保的職工,生育津貼怎么領(lǐng)的? 

趙德寬:符合享受生育津貼待遇的女職工,應當在生產(chǎn)日期的3個(gè)月后6個(gè)月內,持生育出院小結、生育住院結算單、出生醫學(xué)證明、身份證和銀行卡復印件等材料到醫保局服務(wù)窗口或通過(guò)網(wǎng)絡(luò )政務(wù)服務(wù)網(wǎng)宿州分廳(手機皖事通APP)申領(lǐng)生育津貼(操作方法:打開(kāi)手機皖事通APP--點(diǎn)擊首頁(yè)右上角“辦事大廳”--點(diǎn)擊頁(yè)面最上欄“部門(mén)服務(wù)”--選擇“宿州市醫療保障局”--點(diǎn)擊“生育津貼申領(lǐng)”根據提示上傳相關(guān)申領(lǐng)材料。 

主持人:我家里老人是退休工人,經(jīng)常住院看病,請問(wèn)每年報銷(xiāo)的錢(qián)有上限嗎? 

趙德寬:宿州市城鎮職工基本醫療保險年度最高支付限額為25萬(wàn)元。 

主持人:我是碭山的退休老師,去外地看病能享受職工醫保門(mén)診共濟保障待遇嗎? 

趙德寬:異地安置人員、異地居住人員、長(cháng)期駐外人員在備案地定點(diǎn)醫療機構(急診、搶救除外)普通門(mén)診發(fā)生的政策范圍內醫療費用,由職工醫保統籌基金按規定支付,執行參保地報銷(xiāo)政策。無(wú)法直接結算的,攜帶原始發(fā)票、門(mén)診病歷、費用清單、身份證和銀行卡復印件,前往參保地經(jīng)辦機構手工報銷(xiāo)。 

主持人:?jiǎn)?wèn)下職工醫保報銷(xiāo)政策,多少錢(qián)開(kāi)始報銷(xiāo),封頂是多少,在那些醫療機構可以報銷(xiāo),合肥的政策是在職和退休。 

趙德寬:宿州市城鎮職工基本醫療保險住院起付標準:三級醫院900元/次,二級醫院550元/次,一級醫院300元/次(鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心200元/次)。

宿州市城鎮在職職工醫療保險住院醫療費用分段報銷(xiāo)比例如下:

分  段

三級

二級

一級

超起付線(xiàn)-1萬(wàn)

84%

87%

92%

1萬(wàn)-5萬(wàn)

87%

90%

95%

5-10萬(wàn)

88%

10-25萬(wàn)

93%

 

宿州市城鎮退休職工醫療保險住院醫療費用分段及報銷(xiāo)比例如下:

分  段

三級

二級

一級

超起付線(xiàn)-1萬(wàn)

87.2%

89.6%

93.6%

1萬(wàn)-5萬(wàn)

89.6%

92%

96%

5-10萬(wàn)

88%

10-25萬(wàn)

93%

宿州市城鎮職工基本醫療保險年度最高支付限額為25萬(wàn)元。 

主持人:退休職工醫保門(mén)診看病或拿藥如何報銷(xiāo)?一年有沒(méi)有報銷(xiāo)上限?用職工醫??ㄩT(mén)診看病或指定藥房購藥如何報銷(xiāo)? 

趙德寬:職工醫保普通門(mén)診費用起付標準為800元;在市域內,一級定點(diǎn)醫療機構支付比例60%,二級定點(diǎn)醫療機構支付比例55%,三級定點(diǎn)醫療機構支付比例50%;退休職工的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn);一個(gè)自然年度統籌基金報銷(xiāo)限額為2000元(支付限額不結轉、不累加到次年度)。

普通門(mén)診費用支付算法為:普通門(mén)診費用支付額度=(政策范圍內普通門(mén)診費用-個(gè)人先付部分-起付標準)×相應級別醫療機構支付比例。(在藥房參照醫院門(mén)診報銷(xiāo)政策規定) 

    主持人:職工慢性病是否可以在藥店拿藥報銷(xiāo)? 

    趙德寬:可以在慢特病定點(diǎn)零售藥房直接拿藥報銷(xiāo)。 

    主持人:職工門(mén)診統籌報銷(xiāo),在定點(diǎn)藥店可以報銷(xiāo)了嗎? 

    趙德寬:可以,目前我市已開(kāi)通11家門(mén)診統籌定點(diǎn)零售藥店,職工憑醫院處方購藥在藥店直接報銷(xiāo)。 

主持人:埇橋職工門(mén)診特慢病,中藥治療要求每次開(kāi)方換藥不超過(guò)3種,且要提前審批,這個(gè)要求不合理,因中醫治療需要? 

趙德寬:現在這個(gè)政策已經(jīng)修正完善了,不需要再審批個(gè)人治療方案了,按照安徽省最新慢特病用藥目錄執行。 

    主持人:職工醫保和居民醫保的慢性病可以相互承認嗎?辦理手續一樣嗎? 

    趙德寬:可以互認,辦理手續也是一樣的。 

主持人:我退休以后長(cháng)期在蚌埠市居住,辦理了異地就醫備案,因病情需要到上海等地住院治療,怎么辦理異地就醫手續??? 

趙德寬:目前安徽醫保公共服務(wù)微信小程序已正式開(kāi)通宿州市“其他臨時(shí)外出就醫人員”自助備案業(yè)務(wù)。參保人可以通過(guò)安徽醫保公共服務(wù)微信小程序,進(jìn)入【異地就醫備案】模塊,進(jìn)行【異地就醫備案登記】時(shí)選擇備案類(lèi)型【其他臨時(shí)外出就醫人員】,據實(shí)填寫(xiě)信息后點(diǎn)擊提交即可。 

主持人:本次直播,感謝宿州市人民政府辦公室、宿州市醫療保障局、宿州市互聯(lián)網(wǎng)宣傳管理服務(wù)中心的大力支持!感謝趙局長(cháng)的現場(chǎng)解答! 

趙德寬:謝謝各位網(wǎng)友,再見(jiàn)。祝大家生活愉快,工作順利!

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