【醫療保障】事關(guān)醫保！7月1日起施行
近日，安徽省醫療保障局發(fā)布《關(guān)于擴大基本醫療保險門(mén)診慢特病病種及優(yōu)化部分病種認定標準的通知》，將脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、嚴重性春季角結膜炎、慢性蕁麻疹4種疾病納入我省基本醫保門(mén)診慢特病病種范圍。
對前期已納入門(mén)診慢特病病種的慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結腸炎、銀屑病等22種疾病，優(yōu)化、簡(jiǎn)化病種認定標準。
詳情如下：
各市醫療保障局，局各處室、單位：
為進(jìn)一步加強基本醫療保險慢特病門(mén)診管理，更好保障參保群眾的門(mén)診醫療需求，現就擴大我省基本醫療保險門(mén)診慢特病病種、優(yōu)化部分病種認定標準等有關(guān)事項通知如下：
一、擴大病種保障范圍。立足參保群眾基本醫療需求，在組織專(zhuān)家評審論證的基礎上，將脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、嚴重性春季角結膜炎、慢性蕁麻疹4種疾病納入我省基本醫保門(mén)診慢特病病種范圍，執行統一的認定標準、門(mén)診藥品目錄及基本醫保報銷(xiāo)限額。參?；颊呓?jīng)認定符合病種標準的，可按規定享受慢特病門(mén)診醫療保障待遇。
二、優(yōu)化病種認定標準。結合臨床診療技術(shù)發(fā)展、便民服務(wù)需求等，對前期已納入門(mén)診慢特病病種的慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結腸炎、銀屑病等22種疾病，優(yōu)化、簡(jiǎn)化病種認定標準，方便參保群眾申請及認定。
三、加強經(jīng)辦服務(wù)管理。省醫保中心、省醫保信息中心及時(shí)更新門(mén)診慢特病病種及藥品信息數據庫，供各統籌地區下載使用，督促指導各統籌地區、各定點(diǎn)醫療機構做好編碼對照維護。各級醫保部門(mén)要加強門(mén)診慢特病政策的宣傳培訓，組織醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構規范落實(shí)各項政策措施。暢通線(xiàn)上、線(xiàn)下服務(wù)渠道，方便參保群眾辦理慢特病認定，及時(shí)獲得各項醫療保障待遇。
本通知自2023年7月1日起施行。各地在執行過(guò)程中遇有重大問(wèn)題，及時(shí)向省醫療保障局報告。
安徽省醫療保障局
2023年6月1日
新增病種及年度報銷(xiāo)限額
新增病種認定標準
一、脊髓性肌萎縮癥
需經(jīng)三級醫院或當地最高級別醫院確診，并至少符合3、4兩項之一。
1．臨床表現為進(jìn)行性、對稱(chēng)性四肢和軀干的肌無(wú)力，近端重于遠端，下肢重于上肢，有時(shí)可見(jiàn)舌肌纖顫、手震顫；
2．血肌酶譜，肌酸激酶（CK）值正?；蜉p度升高，絕大多數患者不超過(guò)正常值的10倍；肌電圖提示神經(jīng)源性損害；
3．基因檢測顯示SMN1外顯子7純合缺失或SMN1復合雜合突變；
4．基因檢測陰性結果患者需行肌電圖及肌肉活檢，幫助診斷與鑒別診斷。
二、β-地中海貧血
需經(jīng)三級醫院或當地最高級別醫院確診。
1．根據家族史、貧血、肝脾大、黃疸等臨床表現及血檢可臨床診斷；
2．確診需基因檢測。
三、嚴重性春季角結膜炎
需經(jīng)當地最高級別醫院眼科或二級以上專(zhuān)科醫院確診。
1．典型癥狀包括：發(fā)癢、發(fā)紅和流淚，其他常見(jiàn)特征包括視力模糊、畏光、灼熱，以及特有的繩狀黏液和漿液性分泌物；中度到重度的結膜充血、輕度到中度的結膜腫脹、異物感和疼痛。在晨起時(shí)表現明顯，導致所謂的“早晨痛苦”。
2．典型體征可能包括：上瞼乳頭、角膜損害、Horner-Trantas結節。（至少一種）
3．有條件的可選做實(shí)驗室檢查。
四、慢性蕁麻疹
需經(jīng)當地最高級別醫院皮膚專(zhuān)科確診。
1．反復出現紅斑風(fēng)團伴瘙癢，每周超過(guò)2次；
2．病程超過(guò)6周；
3．可伴血管性水腫；
4．皮膚劃痕試驗可陽(yáng)性；
5．對抗組胺藥無(wú)應答或不耐受的慢性蕁麻疹患者。
符合條件1-4的為慢性蕁麻疹（普通型）；符合條件1-5的為慢性蕁麻疹（難治型）。
新增病種門(mén)診用藥目錄
新修訂部分病種認定標準
一、高血壓
根據高血壓是否伴有并發(fā)癥，分為2類(lèi)：
1．高血壓。經(jīng)二級及以上醫院住院或門(mén)診確診，持續1年以上門(mén)診降壓治療記錄，需提供相應1年內每季度至少1次門(mén)診病歷或發(fā)票。
2．高血壓伴并發(fā)癥。經(jīng)二級及以上醫院住院確診（或當地最高級別醫療機構疾病門(mén)診診斷證明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、腦（腦出血、腦梗死、腔隙性腦梗死）、腎（血肌酐＞125μmol/L、腎移植術(shù)后、腎透析）或視網(wǎng)膜病變（出血或滲出或視乳頭水腫）并發(fā)癥其中之一。
二、慢性阻塞性肺疾病
經(jīng)二級及以上醫院確診，并符合下列條件：
1．肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜0.70；
2．胸部X線(xiàn)檢查或胸部CT檢查相關(guān)診斷報告。
三、支氣管哮喘
反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，抗過(guò)敏、解痙、平喘等藥物有明顯療效，經(jīng)二級及以上醫院確診，并符合下列情況之一：
1．支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陽(yáng)性；
2．晝夜PEF變異率≥20%；
3．發(fā)作時(shí)血液檢查嗜酸粒細胞增高。
四、肺動(dòng)脈高壓
有相關(guān)臨床表現的WHO功能分級Ⅱ級、Ⅲ級的第一大類(lèi)肺動(dòng)脈高壓，經(jīng)三級醫院或當地最高級別醫院確診，并符合下列條件任意2條的：
1．右心導管檢查：靜息狀態(tài)下，平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg，肺毛細血管楔壓≤15mmHg；
2．超聲心動(dòng)圖檢查：肺動(dòng)脈收縮壓≥40mmHg；
3．胸片檢查顯示肺動(dòng)脈高壓癥。
五、特發(fā)性肺纖維化
經(jīng)三級及以上醫療機構確診；提供影像學(xué)檢測報告、肺功能檢測報告或病理報告（3項中2項）。
六、潰瘍性結腸炎
有潰瘍性結腸炎的臨床表現，經(jīng)三級醫院或當地最高級別醫院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學(xué)的相關(guān)檢查報告。
七、克羅恩病
有克羅恩病的臨床表現，經(jīng)三級醫院或當地最高級別醫院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學(xué)的相關(guān)檢查報告。
八、肝硬化
經(jīng)二級及以上醫院確診各種原因導致的肝硬化，并符合下列中兩項的：
1．肝功能異常：白蛋白＜35g/L、ALT、AST或ALP、GGT高于正常值，或膽紅素指標明顯升高；
2．B超或CT：肝裂增寬，門(mén)脾靜脈增寬，左右葉比例失調，肝表面凹凸不平，脾大，腹水等；
3．胃鏡或鋇餐：食管靜脈曲張或食管胃底靜脈曲張；
4．肝穿刺：有假小葉形成或纖維化表現；
5．B超肝臟彈性成像測定值高于正常參考值。
九、自身免疫性肝病
因體內免疫功能紊亂引起的慢性肝病，具有相關(guān)臨床表現，經(jīng)二級及以上醫院確診，有下列抗體部分陽(yáng)性：
抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體（KLM）抗體或抗線(xiàn)粒體抗體（AMA），（或）伴有血IgG增高、肝功能異?；蚋闻K病理改變。
十、慢性腎臟病
各種病因導致的腎功能不全，近半年內二級及以上醫院確診為慢性腎臟病，出現腎功能減退（GFR＜60ml/min/1.73 m2）及蛋白尿，且病程≥3個(gè)月。
十一、腎病綜合征
經(jīng)二級及以上醫院確診為腎病綜合征，至少符合下列條件中的兩項：尿蛋白≥3.5g/d、血漿蛋白＜30g/d、腎穿刺病理結果提示腎病綜合征。
十二、腦卒中
1．經(jīng)診斷為腦出血或腦梗死，住院治療后仍有意識障礙、中樞性面癱、認知障礙、言語(yǔ)障礙、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、吞咽困難、構音障礙、尿潴留或尿失禁等神經(jīng)癥狀，經(jīng)確診為腦卒中后遺癥，仍需繼續治療；
2．顱腦CT、CTA、MRI、MRA、DSA等檢查發(fā)現相應的病灶，有腦血管狹窄或閉塞相關(guān)證據。
符合第一條和第二條即可認定，未住院確診需具備明確新發(fā)腦梗死或腦出血的診斷依據。
十三、銀屑病
經(jīng)二級甲等及以上相關(guān)專(zhuān)科醫師確診為銀屑病，并且BSA面積＞5%且PASI評分＞5，中度至重度尋常型銀屑病或關(guān)節型、膿皰型或紅皮病型。
對傳統治療無(wú)效、禁忌或不能耐受的患者。
十四、重度特應性皮炎
經(jīng)三級醫院或當地最高級別醫院皮膚科醫師確診，傳統治療無(wú)效、有禁忌或不耐受的中重度特應性皮炎患者。
十五、慢性丙型肝炎
經(jīng)傳染病專(zhuān)科醫院或具備收治能力的二級甲等及以上綜合性醫院臨床確診，具有抗病毒治療指征，需要按照臨床診療規范進(jìn)行抗病毒治療?？?/font>HCV和HCV RNA陽(yáng)性。
本病種治療終結后，再次申請需提供初治病例及復發(fā)的檢查報告，經(jīng)臨床專(zhuān)家審核評估，需要繼續進(jìn)行抗病毒治療的，可再次享受門(mén)診待遇。
十六、系統性紅斑狼瘡
出現顴部紅斑、盤(pán)狀紅斑、光敏感等臨床表現，經(jīng)三級及以上醫院確診，并符合下列條件之一：
1．出現口腔潰瘍、關(guān)節炎、漿膜炎等癥狀；
2．出現精神系統或神經(jīng)系統癥狀；
3．血液學(xué)異常（溶貧，血三系減少）；
4．免疫學(xué)異常（抗ds-DNA抗體陽(yáng)性，或抗Sm抗體陽(yáng)性，或狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體陽(yáng)性，或抗β2-GP1陽(yáng)性）；
5．狼瘡腎炎；
6．抗核抗體陽(yáng)性。
十七、先天性免疫蛋白缺乏癥
經(jīng)三級醫療機構確診為先天性免疫蛋白缺乏癥，需要替代療法補充抗體免疫蛋白的患者。
十八、生長(cháng)激素缺乏癥
經(jīng)三級醫院或當地最高級別醫院確診，年齡≤18周歲且骨骺未愈合，需長(cháng)期生長(cháng)激素治療的（完全缺乏或部分缺乏）；有相應的檢查確診報告。
十九、血管支架植入術(shù)后
血管支架（含球囊、外周血管支架等）植入術(shù)后，需進(jìn)行抗凝治療的，需提供出院記錄和手術(shù)記錄單。
二十、器官移植術(shù)后
既往有嚴重臟器疾病史，經(jīng)醫院住院手術(shù)移植異體器官（組織），移植后需長(cháng)期服用抗排異藥物治療的。根據移植器官（組織）不同，分為腎移植術(shù)后、肝移植抗術(shù)后、造血干細胞移植抗術(shù)后等（其他）器官移植術(shù)后的抗排異治療。需提供移植手術(shù)出院記錄和移植手術(shù)記錄單。
二十一、骨髓增生異常綜合征
出現血液病臨床癥狀，經(jīng)三級醫院或當地最高級別醫院確診為骨髓增生異常綜合征，并符合下列條件之一的：
1．血象：全血細胞減少，或任1.2系細胞減少表現；
2．骨髓象：有三系、兩系或任一系血細胞的病態(tài)造血。
二十二、白血病
典型的臨床表現，經(jīng)三級醫院或當地最高級別醫院診斷為白血病，并經(jīng)專(zhuān)科醫師審核，確需門(mén)診治療的。需提供血液系統檢查報告和上述醫療機構出具的診療方案。
